УВЕДОМЛЕНИЕ

Уважаемый пациент, в соответствии с «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 уведомляем Вас, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.

С данным уведомлением ознакомлен {ФамилияИмяОтчество} {ТекущаяДатаПолная} г.

                                                                                                              (Ф.и.о.)

Не возражаю об уведомлении меня в отношении оказываемых услуг посредством СМС оповещения______________________ {ФамилияИмяОтчество} {ТекущаяДатаПолная} г.

                                                               (Ф.и.о.)

 

                                               Договор возмездного оказания стоматологических услуг №__________

г. Хабаровск                                                                                                                                                       {ТекущаяДатаПолная} г.

Общество с ограниченной ответственностью «Доктор Стом» (ООО «Доктор Стом») Свидетельство о регистрации серия 27 № 001496277, внесенный в ЕГРЮЛ за государственным регистрационным номером № 1032700305846 от 07.02.2003г. Структурным подразделением Главного управления Министерства юстиции Российской Федерации по Хабаровскому краю «Регистрационная палата Хабаровского края по государственной регистрации юридических лиц», действующее в соответствии с

лицензией № ЛО-27-01-001849 выданной бессрочно Министерством здравоохранения Хабаровского края (адрес: 680000, Хабаровск, ул..Запарина, 76, каб. 203. Тел: 8(4212)402-000 02 сентября 2015 года на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи по: дезинфектологии, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по : организации здравоохранения и общественному здоровью, ортодонтии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.

Адрес места нахождения: 680013, г. Хабаровск, ул. Ленинградская, 16; тел: 8(4212) 38-15-24

в лице Главного врача Бугуновой Ирины Викторовны, действующей на основании доверенности № 27АА 0828003, именуемое в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны и {ФамилияИмяОтчество}

проживающий {Адрес}, тел. {МобТелефон}

именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, и {Представитель.ФамилияИмяОтчество} {Родитель}

проживающий {Представитель.Адрес}, тел. {Представитель.МобТелефон}

именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», с третьей стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

1.1.В соответствии с Гражданским кодексом РФ, ФЗ-323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , законом РФ «О защите прав потребителей», Постановлением Правительства РФ №1006 от 04.10.2012 года Исполнитель берёт на себя обязательство по оказанию стоматологических услуг Заказчику (Потребителю), а Заказчик (Потребитель) обязуется оплатить оказанные ему услуги на условиях настоящего Договора.

1.2 Перечень, стоимость и сроки оказания Услуг определяются в приложении к договору - заказ-наряде, который является неотъемлемой частью договора и соответствует прайс-листу (тарифу) исполнителя. Срок оказания Услуг определяется Исполнителем по согласованию с Заказчиком (Потребителем) с момента записи Заказчика (Потребителя) на прием и зависит от состояния здоровья Заказчика (Потребителя), периода, необходимого для стоматологического лечения и графика работы врача. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором или Приложениями к нему, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика (Потребителя). При согласии Заказчика (Потребителя) на оказание дополнительных услуг, стороны составляют и подписывают отдельное Приложение к настоящему Договору, определяющее перечень услуг, их стоимость и сроки оказания услуг.

                              

1.4 Необходимым условием исполнения договора является согласие Заказчика (Пациента) с предложенным Перечнем работ, и Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, удостоверенное подписью Пациента.

1.5 Услуги оказываются персоналом Исполнителя в помещении, на оборудовании и материалами Исполнителя в соответствии с согласованным Перечнем работ.

1.6. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При заключении настоящего Договора Заказчик (Потребитель) подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о возможности получения соответствующих видов услуг и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

                                                                              2. Конфиденциальность

 

2.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

С согласия Заказчика (Потребителя) или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Потребителя.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Заказчика (Потребителя) или его представителя допускается в целях обследования и лечения Потребителя, не способного из-за своего состояния выразить вою волю и в иных случаях, предусмотренного законодательством Российской Федерации.

 

                                                                              3. Порядок расчетов

 

 

3.1 Услуги оплачиваются Заказчиком(Потребителем) непосредственно после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение с учетом внесенного аванса, по ценам, действующим на момент оказания Услуг.

3.2.При оказании ортопедических стоматологических медицинских Услуг Заказчик (Потребитель) обязан внести аванс, в размере 50 % стоимости Услуг в соответствии с перечнем работ до начала оказания Услуг. Окончательный расчёт производится Заказчиком (Потребителем) в день сдачи ортопедической конструкции. Оплата за Услуги по дентальной имплантации   осуществляется при условии 100% предварительной оплаты.

 

3.3 В случае недостаточности у Заказчика (Потребителя) денежных средств для оплаты оказанных услуг, Исполнителем может быть предоставлена рассрочка платежа по дополнительному соглашению.

3.4. Оплата услуг Заказчиком (потребителем) производится путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя с использованием бланка строгой отчетности либо безналичным путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя, о чем Заказчику(Потребителю) выдается подтверждающий документ (квитанция об оплате).

 

                                                                              4. Права и обязанности сторон

4.1 Заказчик (Потребитель)обязан:

4.1.1 Ознакомиться с тарифами на стоматологические услуги, Правилами оказания медицинских услуг, текстом договора платных медицинских услуг, размещенными в демонстрационной системе с открытым доступом;

4.1.2 Своевременно сообщать лечащему врачу всю необходимую ему информацию для планирования и осуществления им лечения, в том числе информацию о состоянии своего здоровья на момент обращения, имевших место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы, анестетики, пыль, болезни крови, реакции десны и кожи, кровотечениях и других состояниях, о вредных для здоровья привычках.

4.1.3 Являться на лечение в согласованное время записи на прием. При невозможности визита Потребитель информирует Исполнителя лично или по телефону о переносе срока приема на другую дату не позднее, чем за 12 часов до назначенного времени;

4.1.4 Своевременно и в полном объеме оплачивать оказанные Услуги.

4.2. Заказчик (Потребитель) имеет право:

4.2.1.Получать информацию об объеме, стоимости и результатах оказываемых стоматологических услуг.

4.3.Исполнитель обязуется:

4.3.1. Обеспечить оказание Услуг в рамках настоящего договора и в соответствии с медицинскими показаниями.

4.3.2 Информировать Заказчика (Потребителя) о противопоказаниях и возможных осложнениях, которые могут возникнуть в результате проводимых процедур в связи с анатомо-физическими особенностями организма пациента и состоянием его здоровья.

4.3.3. Информировать Заказчика (Потребителя) о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

4.3.4. Исполнителем после оказания услуг выдаются Заказчику (Пациенту) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг.

4.4. Исполнитель имеет право отказать в приеме пациента в случае, если действия Потребителя угрожают жизни и здоровья персонала, если требуемые услуги не входят в перечень работ либо для них нет медицинских показаний.

 

5. Гарантийные обязательства и ответственность сторон.

 

5.1 Исполнитель берёт на себя гарантийные обязательства на все виды услуг сроком на 1 год с момента оказания услуги.

5.2 Гарантия не сохраняется:

5.2.1. При перелечивании осложненных форм кариеса, ранее леченных в других стоматологических клиниках.

5.2.2.На пломбы при несоблюдении гигиены полости рта.

5.2.3.На установку украшений в полости рта.

5.2.4.На временные конструкции (коронки, вантовые мосты, временные частично-съемные протезы).

5.2.5.На коррекцию сколов керамики композитным материалом.

5.3. Стороны несут ответственность за неисполнение условий договора в порядке, установленном законодательством.

 

                               6. Срок действия договора, порядок изменения и расторжения договора.

 

6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента окончательного исполнения сторонами своих обязательств.

6.2. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работ (оказании услуг) в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.

6.3. Все соглашения об изменении и/или расторжении договора совершаются в той же форме, что и договор.

6.4.Настоящий договор содержит приложения, являющиеся неотъемлемыми частями договора.

 

                                                               7. Разрешение споров.

 

7.1. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством РФ. Договор составляется в трех экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий- у потребителя.

 

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

Главный врач ООО «Доктор Стом»                  _________________ Бугунова И.В.

 

ЗАКАЗЧИК: {Представитель.ФамилияИО} {Родитель}

ПОТРЕБИТЕЛЬ: {ФамилияИО}

 

Настоящий договор мною прочитан в формате, изготовленном в соответствии с требованиями СанПиН 91.2.1253-03 «Гигиенические требования к изданиям книжным для взрослых» его смысл и значение разъяснены по каждому пункту и соответствуют моим намерениям и идентичен предложенному к подписанию текста договора.

 

ПОТРЕБИТЕЛЬ___________________________________________________